メニュー

インフルエンザワクチンを接種される方へ

インフルエンザワクチン接種予診票をこちらからダウンロードして頂き、ご記入の上ご来院下さい。

(事前にご記入ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。)

全員共通書類

インフルエンザワクチン接種予診票

19歳までの方

 母子手帳確認書(19歳まで記入要)インフル接種用

※母子手帳は当日必ずご持参下さい。

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせて頂きます。高校生以上20歳未満の方は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
以下データを印刷、記入のうえ当院にご持参ください。

高校生以上20歳未満で保護者同伴しない方

高校生以上20歳未満ワクチン接種同意書

HOME

スマートフォンに対応しています。

▲ ページのトップに戻る

Close

HOME