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インフルエンザワクチンを接種される方へ

平成29年度インフルエンザワクチン接種は10月2日(月)からを予定しております。(2017.9.26.追記)

かかりつけの患者様(定期的に当院通院中の方)のみ、とさせていただきます※

(※本年度は、初診及び注射のみ再診の方の接種は、中止とさせていただきます※)

予防接種受付時間

平日 : 9:00 - 12:00 / 15:00 - 17:00

土曜 13:00 - 14:00 (午前の受付はございません)

全員共通書類

インフルエンザワクチン接種予診票をこちらからダウンロードして頂き、ご記入の上ご来院下さい。

(事前にご記入ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。)

インフルエンザワクチン接種予診票

19歳までの方

 母子手帳確認書(19歳まで記入要)インフル接種用

※母子手帳は当日必ずご持参下さい。

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせて頂きます。高校生以上20歳未満の方は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
以下データを印刷、記入のうえ当院にご持参ください。

高校生以上20歳未満で保護者同伴しない方

高校生以上20歳未満ワクチン接種同意書

接種料金(平成29年度)

1回目・2回目共通料金となります。

※当ビル1階のすばる耳鼻科とは接種料金が異なります。

平日

接種料金

一般

¥3500

65歳以上

 助成票をお持ちの方

¥2500

 

土曜

接種料金

一般

¥4000

65歳以上

 助成票をお持ちの方

¥2500

 

※「一般」=「定期的に当院通院加療中のかかりつけの方」※

上記に該当しない方の接種は中止とさせていただきます。あらかじめご了承ください。

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