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インフルエンザワクチンを接種される方へ

 

平成30年度 インフルエンザワクチン接種受付は、

12月14日をもちまして、終了いたしました。

 

 

○予防接種受付時間

平日 : 9:00 - 12:00 / 15:00 - 17:00

土曜日の受付は行っていません

 

○全員共通書類

インフルエンザワクチン接種予診票をこちらからダウンロードして頂き、ご記入の上ご来院下さい。

(事前にご記入ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。)

インフルエンザワクチン接種予診票

○19歳までの方

 母子手帳確認書(19歳まで記入要)インフル接種用

※母子手帳は当日必ずご持参下さい。

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせて頂きます。高校生以上20歳未満の方は、同意書を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。
以下データを印刷、記入のうえ当院にご持参ください。

 

○高校生以上20歳未満で保護者同伴しない方

高校生以上20歳未満ワクチン接種同意書

 

○接種料金

1回目・2回目共通料金となります。

   料金
 一般

  3500円

 新患

  4000円

 65歳以上(補助券持参)

  2500円

 

※ 一般= H29.10~H30.9の間、保険診療で定期的に通院されている方 かかりつけの患者様 です。

     65歳以上の方も、かかりつけの患者様のみ、受付しております。  

 それ以外の方は受付中止中です。ご了承ください。

 

 

 

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