来院される方の該当年齢用の問診票をHPからダウンロードして頂き、ご記入の上ご来院ください。

（事前にご記入ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。）

• 平井駅前総合問診票（成人用）
• 平井駅前総合問診票（12歳以下・小児用）

受付でも問診票のご用意いたしております。ご不明な点は受付までお問い合わせください。